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北方女王号渡轮沉没事件调查报告出台 人为因素是主因
2007-03-27 10:42 |  女王号沉没原因查清 在千呼万唤之下,「北方女王號」渡轮沉没事件的內部调查报告昨天终於出炉。卑诗渡轮公司表示,人為因素是造成该渡轮触礁沉没的主要原因。
渡轮公司昨天公布渡轮沉没调查报告。该报告指出,事故应由船上的四副、二副和舵手负责。四副未能进行必要的航线改变或核对航线指令及检查船员的驾驶情况。驾驶舱內的船员也没有坚持遵守严格的守望制度。调查人员认為,那些负责守望的人只是漫不经心地观察航线,因為从无线电裡可听见驾驶舱传出播放音乐的声音。
舵手告诉调查员,她在接手担任守望工作时,並不知道渡轮身在何处,也不知道渡轮即將撞上岩石,直到她看到岛上的大树。她说,她接班之初,四副曾指示她做了一、两次小小的航线改变。后来四副突然大声命令她做一个109度的大转弯,当她质疑这项命令时,才赫然看到窗外的大树。
事发后,舵手跑到臥舱向正在休息的大副求救。她说,这时她听到四副向二副说:「对不起,我是想绕过一艘渔船。」
报告说,四副和二副两人拒绝与调查员合作。该报告虽未公布这三名船员的姓名,但他们的名字已见诸渡轮乘客呈给法院的诉状中。当晚值勤的四副為李葛特(Karl Lilgert),舵手為布瑞克(Karen Bricker),二副為希尔顿(Keven Hilton)。
调查报告说,虽然船员在疏散乘客时反应迅速,但由於各船舱有不同的钥匙,因此船员没有时间检查所有船舱裡的乘客是否都已安全撤离。其中两名乘客被认為与渡轮一起沉没到海底。
调查报告还指出,渡轮本身並未出现任何机械故障,也没有证据显示,自动驾驶仪或操作系统失灵,所有电子航行设备均正常运行。
该报告对渡轮设备、紧急处理和疏散问题上做出31项建议,渡轮公司表示,其中一些建议已经开始实施。 |
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